प्रपत्र
1.शिकायतकर्ता का नाम..............................................................................................
(क)वर्तमान पता.....................................................................................................
......................................................................................................................
(ख)दूरभाष सं0.......................................................................................................
(ग)स्थायी पता का निकटतम रेलवे स्टेशन................................................................
2. घटना की तिथि.......................................... घटना का समय.....................................
3. घटना का स्थान......................................................................................................
4.स्थल जहाँ शिकायतकर्ता को घटना का पता चला
(क)गाड़ी सं0 एवं नाम............................................................................................
(ख)बोगि सं0..........................................................................................................
(ग)श्रेणी जिसमें कर रहे हों (विकल्प पर चिन्ह लगाएं) ए सी प्रथम श्रेमी/प्रथम श्रेमी/ए 2 टीयर श्रेणी/सामान्य।। श्रेणी/ए सी 3 टीयर
5.टिकट सं0..............................................................................................................
6.जिन स्टेशनों के बीच घटना घटी उनके नाम..............................................................
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7.लूटे गए अथवा चोरी किए गए संपत्ति का ब्योरा तथा अनुमानित लागतः-
(क)पहचान किए जाने योग्य संपत्ति का पूर्ण विवरण, यदि कोई हो तो,................................................................................. के साथ विवरण दिया जाना चाहिए।
8.घटना (चोरी/लूट/डकैती) का संक्षिप्त विवरण..............................................................
9.नाम और पता सहित संदिग्ध व्यक्ति का म ।यदि जानकारी में हो।
(क)स्टेशन, जहाँ संदिग्ध व्यक्ति गाड़ी में सवारी हुआ
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(ख)स्टेशन, जहाँ संदिग्ध व्यक्ति गाड़ी से उतरना
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(ग)स्टेशन, जहाँ संदिग्ध व्यक्ति जाना चाहता था
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10.आप अपने परिवार केसाथ यात्रा कर रहे थे.........................................................
11.क्या संदिग्ध व्यक्ति ने आपकोसीट अथवा सोनेके स्थान अथवा किसी खास पर बाक्स रखने/जुड़ने के लिए सलाह देने के लिए सहानुभूति दिखाई ?
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लूट/डकैती की घटना के बारे में दी जाने के लिए अतिरिक्त सूचनाः
1.अपराधियों की अनुमानित संख्या तथा उनके बारे में कोई अऩ्य विशिष्ट सूचना जैसे भाषा और पहने हुए कपड़े इत्यादि।
2.वहन/व्यक्तकिए गए अस्त्र का किस्म....................................................................
3.लूटे गए यात्रियों की अनुमानित सं0 ।
4.सहयात्रियों से लूटे गए संपत्ति का व्यौरा।
5.क्या घटना केसंबंध में गाड़ी के साथ चलने वाले पदाधिकारियों/अभिरक्षकों को आपने सूचना दी थी, यदि हाँ तो क्या उन्होनें सहायता और तत्काल कार्रवाई करने की कोशिश की ?
(क)स्टेशन का नाम बताएं,जहाँ ट्रेन गार्ड/कंडक्टर/चटिपरी/परिचरको आपने सूचना दी
(ख)क्या आपने गाड़ी गार्ड/टीटीई/कंडक्टर को घटना के बारे में सूचना दी, यदि दी होतो संबंद्ध अधिकारी का नाम भी उल्लेख करें ?
6.घटना से संबंधित कोई अन्य सूचना हो तो ।
शिकायत कर्ता का हस्ताक्षर
रिपोर्ट सं..........................
प्राप्ति की तिथि और समय
रिपोर्ट प्राप्त करने वाले अधिकारी का नाम एवं पदनाम के साथ हस्ताक्षर
रोगियों को रियायत
